MOAM-Studie: Mentaliserungsbasierte Therapie bei antisozialer Persönlichkeitsstörung in England und Wales

Manche psychischen Erkrankungen lassen sich nur schwer wirksam behandeln. Die antisoziale Persönlichkeitsstörung zählt dabei zu den besonders anspruchsvollen Störungsbildern – und Männer, die damit leben, geraten häufig immer wieder in den Kreislauf aus Straffälligkeit und erneuter Inhaftierung.

Dieses Muster ist teuer. Gesundheitswesen, Justiz und nicht zuletzt die Menschen, die durch jede Tat geschädigt werden, tragen jeweils einen Teil der Folgen.

Eine große Studie in England und Wales nahm deshalb eine praktische Frage in den Blick: Kann eine strukturierte Gesprächstherapie diesen Kreislauf durchbrechen und gleichzeitig öffentliche Ausgaben senken?

Eine Störung, die schwer zu behandeln ist

Geleitet wurde die Arbeit vom King’s College London (KCL). Die Finanzierung übernahm das National Institute for Health and Care Research (NIHR).

Die antisoziale Persönlichkeitsstörung zeigt sich als dauerhaftes Verhaltensmuster. Typisch sind anhaltende Aggressivität, Rücksichtslosigkeit, Reizbarkeit, Täuschungsneigung sowie ein deutlich vermindertes Schulderleben – Merkmale, die bei ein und derselben Person häufig gemeinsam auftreten.

In der Allgemeinbevölkerung ist die Störung insgesamt eher selten. Unter Männern, die wegen Gewaltdelikten verurteilt wurden, kann der Anteil jedoch bis zu 50 Prozent betragen; dort ist sie eng mit schwereren und beharrlicheren Formen kriminellen Verhaltens verbunden.

Trotz dieser erheblichen Belastung ist die Evidenz dafür, was tatsächlich hilft, erstaunlich begrenzt. Dadurch bleibt vielen Diensten nur, mit knappen Mitteln zu raten, wo sie investieren sollten.

Wie die Gesprächstherapie funktioniert

Die Studie trug den Namen Mentalization for Offending Adult Males study, kurz MOAM.

Es handelte sich um eine randomisierte kontrollierte Studie an 13 Standorten mit mehr als 300 Männern. Alle Teilnehmenden waren 21 Jahre oder älter und hatten die Diagnose antisoziale Persönlichkeitsstörung.

Per Zufall wurden sie in zwei Gruppen eingeteilt: Eine Gruppe erhielt zusätzlich zur üblichen Bewährungsbetreuung eine mentaliserungsbasierte Therapie (Mentalization-Based Treatment, MBT). Die Vergleichsgruppe bekam ausschließlich die reguläre Bewährungsbetreuung.

MBT ist eine strukturierte Form der Gesprächstherapie. Ziel ist, die Fähigkeit zu stärken, eigene Gedanken und Gefühle besser zu erkennen und zugleich nachvollziehen zu können, was das Verhalten anderer Menschen möglicherweise antreibt.

Über den gesamten Zeitraum von 24 Monaten erfasste das Team gesellschaftliche Kosten – von Gesundheitsleistungen über das Justizsystem bis hin zu breiteren Folgekosten von Kriminalität.

Außerdem wurden Aggressivität und Lebensqualität zu mehreren Zeitpunkten im Verlauf erhoben.

Weniger Monate in Haft

Ein besonders deutliches Signal zeigte sich bei der Haftdauer. In der Gruppe mit alleiniger Bewährungsbetreuung verbrachten die Männer im Mittel 6.96 Monate in Gewahrsam, gegenüber 4.54 Monaten bei denjenigen, die zusätzlich die Therapie erhielten.

In der Summe lagen die Gesamtkosten in der Therapiegruppe niedriger – mit Einsparungen von rund $2,750 (£2,036) pro Person über die zwei Jahre. Dieser Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant.

Die Durchführung der Therapie selbst schlug mit $1,115 (£826) je Teilnehmer zu Buche und lag damit in einer Größenordnung, die mit anderen gemeindenahen Programmen vergleichbar ist.

„Evidenzbasierte Lösungen ist besonders wichtig angesichts der hohen Rückfallquoten bei Personen mit ASPD“, sagte Professor Barbara Barrett, Hauptautorin der Studie.

„Diese Intervention bietet ein erhebliches Potenzial für langfristige Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen und im Strafjustizsystem.“

Gesprächstherapie senkte Aggressivität

Die Aggressivität wurde mit der Overt Aggression Scale–Modified (OAS-M) gemessen. Auf dieser Skala war die Therapiegruppe zugleich weniger aggressiv und verursachte geringere Kosten – eine seltene Kombination, die Gesundheitsökonominnen und -ökonomen als Dominanz bezeichnen.

Jeder Rückgang um einen Punkt bei der Aggressivität war mit einer Ersparnis von etwa $126 (£93) verbunden.

Selbst wenn Entscheidungsträger für diese Verbesserung keinerlei zusätzliche Ausgaben akzeptieren würden, hatte die Therapie immer noch mindestens eine 64 percent Wahrscheinlichkeit, die Option mit dem besseren Gegenwert zu sein.

Diese Wahrscheinlichkeit stieg bis nahe an Gewissheit, sobald der Wert pro Einheit Verbesserung bei ungefähr $2,700 (£2,000) angesetzt wurde.

Weniger Straffälligkeit bedeutet zudem weniger Opfer. Das Team wertete dies als reale Verringerung von Schaden – nicht bloß als kleinere Zahl in einem Budgetposten.

Das Rätsel um die Lebensqualität

Bei der Lebensqualität fiel das Bild weniger eindeutig aus. Die Werte veränderten sich während der Nachbeobachtung kaum, und die Therapiegruppe lag minimal niedriger – der Unterschied war jedoch sehr klein und unterhalb jeder Schwelle, die als echte Veränderung gelten würde.

Wenn sowohl Kosten als auch Ergebnisse nur marginal schwanken und zudem in entgegengesetzte Richtungen, wird die klassische Kosten-Nutzen-Berechnung unsicher und kann in die Irre führen. Darauf wiesen die Autorinnen und Autoren ausdrücklich hin.

Ein Teil der Erklärung könnte die Haft selbst sein: Das Leben im Gefängnis kann solche Skalenwerte unabhängig von der Behandlung drücken. Frühere Studien haben denselben dämpfenden Effekt auf das Wohlbefinden bei Männern in Haft beschrieben.

Möglich ist auch, dass ein eher grob gehaltenes Fragebogeninstrument die emotionalen und sozialen Veränderungen nicht erfasst, die für diese Gruppe am wichtigsten sind. Dann könnte der tatsächliche Nutzen der Therapie größer sein, als es diese Kennzahlen nahelegen.

Umgang mit fehlenden Daten

Diese Gruppe zwei Jahre lang zuverlässig zu begleiten, war von vornherein schwierig – und blieb es auch. Viele Männer nahmen an den Nachuntersuchungen nach 12- oder 24 Monaten nicht teil, und nur 17 percent absolvierten wirklich jeden einzelnen Follow-up-Zeitpunkt.

Um diese Lücken zu überbrücken, nutzte das Team etablierte statistische Verfahren, mit denen fehlende Werte plausibel geschätzt werden. Über sämtliche Analysevarianten hinweg blieb die Richtung der Ergebnisse stabil.

Zusätzlich wurden die Berechnungen unter strengeren Annahmen erneut durchgeführt, darunter auch ein Anstieg der Therapiekosten um 50 percent. Auch dann blieb die Bilanz weiterhin zugunsten der Therapiegruppe.

Gerade diese Robustheit ist ein Grund, weshalb die Autorinnen und Autoren den Ansatz als vielversprechend – und nicht als endgültig bewiesen – einordnen. Denn die Kostendifferenzen waren für sich genommen nicht groß genug, um Zufall sicher auszuschließen.

Eine Behandlung, die sich skalieren lässt

Ein wichtiger praktischer Vorteil sticht heraus: Die Therapie lässt sich in bereits vorhandene Strukturen integrieren – ohne neue Gebäude oder hohe Anfangsinvestitionen.

Nach Angaben des Teams ist dies die erste multizentrische randomisierte kontrollierte Studie, die innerhalb des National Probation Service in England und Wales durchgeführt wurde.

Gestärkt wurde die Arbeit durch ein hybrides Forschungsteam, das Forschende mit und ohne eigene Erfahrung einbezog.

„Die Studie zeigt, dass eine psychologische Intervention die Ergebnisse verbessern kann und kosteneffektiv ist – bei einer Bevölkerungsgruppe, die traditionell als schwer zu behandeln gilt“, sagte Dr. Elizabeth Simes vom University College London, Zweitautorin der Studie.