Never Events in der Chirurgie: Warum Sicherheitschecklisten nicht alle Fehler verhindern

Ein 70-jähriger Mann aus Alabama ist kürzlich in einem Krankenhaus in Florida gestorben, nachdem ein Chirurg versehentlich die Leber statt der Milz entfernt hatte.

Solche Behandlungsfehler gelten als sogenanntes „Niemals-Ereignis“, weil sie schlicht nicht passieren dürften. Dennoch kommen sie leider deutlich häufiger vor, als vielen bewusst ist.

Zu diesen Niemals-Ereignissen zählen unter anderem Eingriffe am falschen Organ oder an der falschen Körperseite, das Einsetzen der falschen Prothese (etwa bei Hüftgelenken) sowie das Zurücklassen von Fremdkörpern im Körper – meist Operationsinstrumente oder Tupfer.

Begriff und Häufigkeit von Niemals-Ereignissen

Vorläufige Daten des britischen NHS zeigen: Zwischen April 2023 und März 2024 wurden 370 Niemals-Ereignisse registriert. In den drei Jahren davor lagen die Zahlen – in umgekehrter Reihenfolge – bei 384 (2022-23), 407 (2021-22) und 364 (2020-21).

Damit passiert im Schnitt ungefähr eines dieser Ereignisse pro Tag. Angesichts der enormen Zahl an Prozeduren, die der NHS täglich durchführt, wirken diese Werte bemerkenswert niedrig. Wer selbst betroffen ist, dürfte das allerdings kaum als Trost empfinden – zumal viele dieser Fehler das Leben dauerhaft verändern.

In den USA ist zuletzt ein Anstieg zu beobachten: 1,440 Niemals-Ereignisse im Jahr 2022 und 1,411 im Jahr 2023. Zuvor lag die Zahl bei weniger als 1,000 pro Jahr. Im Jahr 2023 endeten 18 percent dieser Vorfälle tödlich; 8 percent führten zu bleibendem Schaden oder dauerhaftem Funktionsverlust.

Was sind die häufigsten Fehler?

Am Beispiel des Mannes aus Alabama erscheint es schwer nachvollziehbar, wie Milz und Leber verwechselt werden konnten – grundlegende Anatomie wird bereits sehr früh im Medizinstudium vermittelt.

Hinzu kommt, dass Ärztinnen und Ärzte in den anschließenden Jahren der Weiterbildung ihre Kenntnisse in ihrem jeweiligen Fachgebiet vertiefen, etwa in der Allgemeinchirurgie, Orthopädie, Neurologie und anderen Disziplinen. Das festigt normalerweise das Wissen über die betreffende Körperregion zusätzlich.

In Großbritannien dauert der Weg zu einer chirurgischen Laufbahn häufig mindestens 15 Jahre medizinischer Ausbildung; in den USA und in anderen Ländern sind die Zeiträume ähnlich. Trotzdem ist gut belegt, dass solche Fehler, wenn sie auftreten, oft durch mehrere Faktoren gleichzeitig begünstigt werden.

Falsche Körperseite: ein typisches Muster bei Niemals-Ereignissen

Am häufigsten betreffen diese Fehler Eingriffe an der falschen Körperseite. Der Mensch ist in vielerlei Hinsicht symmetrisch, und viele Organe liegen paarig vor – wodurch Verwechslungen von links und rechts vorkommen können.

In der Urologie zeigen Studien, dass in über 10 percent der Fälle Arztbriefe die erkrankte Seite entweder nicht nennen (8.7 percent) oder sogar die falsche Seite angeben (3.3 percent).

Zusätzlich kommt es vor, dass radiologische Aufnahmen auf dem Bildschirm spiegelverkehrt oder in falscher Orientierung dargestellt werden. Das kann dazu führen, dass nicht die erkrankte, sondern die gesunde Niere entfernt wird.

Auch andere paarige Strukturen werden wiederholt auf der falschen Seite entfernt – etwa Hoden, was für Patientinnen und Patienten Unfruchtbarkeit nach sich ziehen kann.

Ähnliche Eingriffsfehler haben auch die Fruchtbarkeit von Frauen beeinträchtigt, beispielsweise wenn Chirurginnen oder Chirurgen den falschen Eileiter (Tuba uterina) entfernt haben. In weiteren Fällen wurden gesunde Eierstöcke entfernt oder – mindestens in einem Fall – irrtümlich herausgenommen (eigentlich hätte der Blinddarm der schwangeren Frau entfernt werden sollen), was tragischerweise zum Tod der Patientin führte.

Eine US-Studie legt nahe, dass die Fachrichtung mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für Operationen am falschen Ort die Orthopädie war (35 percent), gefolgt von der Neurochirurgie (22 percent) und anschließend der Urologie (9 percent).

Andere Untersuchungen bestätigen ebenfalls, dass die Orthopädie zu den Disziplinen mit besonders hohen Raten an Eingriffen am falschen Ort zählt – 21 percent der Handchirurginnen und Handchirurgen gaben an, bereits am falschen Ort operiert zu haben.

Verwechslungen und Dokumentationsfehler mit tödlichen Folgen

Mitunter führen auch Umstände wie Verwechslungen von Personen oder administrative Fehler zu Todesfällen. So stellte ein Krankenhaus im New Yorker Stadtbezirk Bronx die lebenserhaltenden Maßnahmen beim falschen Patienten ab. In einem weiteren tragischen Fall erhielt ein 17-jähriges Mädchen Spenderherz und -lungen, die jedoch nicht mit ihrer Blutgruppe kompatibel waren. Sie starb kurz darauf.

Solche Ereignisse werden nur selten in Fachzeitschriften veröffentlicht – vermutlich wegen der rechtlichen Konsequenzen. Daher sind Medienberichte häufig die erste Quelle, die diese Fehler überhaupt öffentlich beschreibt. Allerdings enthalten diese Berichte oft nur wenige medizinisch relevante Details, aus denen sich breitere Lehren für andere Einrichtungen ziehen ließen.

Folgen und Kosten für Betroffene und Systeme

Niemals-Ereignisse haben gravierende Konsequenzen für Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörige – und sie führen nicht selten zu hohen Entschädigungszahlungen. Die Kosten für abgeschlossene Schadensfälle, die der NHS in den Jahren 2015-20 auszahlte, lagen bei über £17 million. Weltweit beliefen sich Forderungen zwischen 1990 und 2010 auf über US$1.3 billion (£990 million).

Sicherheits-Checklisten

Die Bemühungen, Niemals-Ereignisse zu vermeiden, kommen weiter voran. 2008 führte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die chirurgische Sicherheitscheckliste ein; der NHS übernahm sie 2009.

Vergleichbare Protokolle werden in den USA seit 2004 eingesetzt.

Solche Standards schaffen mehr Einheitlichkeit zwischen Gesundheitsdienstleistern. Kurz nach der Einführung der WHO-Checkliste zeigte sich, dass sie postoperative Komplikationen und Todesfälle um 36 percent senkte. Dennoch machen die Zahlen zu Niemals-Ereignissen deutlich, dass weiterhin erheblicher Verbesserungsbedarf besteht.

Mit steigender Nachfrage nach medizinischer Versorgung müssen sich die Systeme so weiterentwickeln, dass die Patientensicherheit nicht leidet. Da offenbar vieles mit menschlichen Faktoren zusammenhängt, werden passende Personalausstattung, Arbeitsbelastung und das Wohlbefinden des Personals von entscheidender Bedeutung sein.

Adam Taylor, Professor und Direktor des Zentrums für klinische Anatomie-Lernen, Universität Lancaster

Dieser Artikel wird aus Das Gespräch unter einer Creative-Commons-Lizenz erneut veröffentlicht. Lesen Sie den Originalartikel.