Krätze: Salomonen und Fidschi senken die Prävalenz mit Ivermectin-Kampagnen

Krätze wird von einer Milbe ausgelöst, die man nicht sieht – und von einem Juckreiz begleitet, den man kaum ignorieren kann. Zwei Staaten im Pazifik haben nun gezeigt, dass sich Krätze auf Ebene eines ganzen Landes eindämmen lässt. Auf den Salomonen lag der Anteil der Betroffenen vor Beginn der Kampagne bei 23.2%. Nach zwei landesweiten Runden mit einer günstigen antiparasitären Tablette sank er auf 3.9%.

Fidschi setzte nur eine Runde um und verzeichnete einen Rückgang von 6.2% auf 3.4%. Zusammengenommen verteilten beide Länder mehr als 2.5 Millionen Dosen Ivermectin.

Geleitet wurde die Arbeit vom World Scabies Program am Murdoch Children’s Research Institute (MCRI) – gemeinsam mit den Gesundheitsministerien der Salomonen und von Fidschi sowie dem Kirby Institute an der UNSW Sydney.

Susanna Lake, die im Programm den Bereich Tropenkrankheiten verantwortet, sagt, die Kampagnen beantworteten eine Frage, die die Krätze-Forschung seit Jahren beschäftigt.

„Unsere Ergebnisse zeigen erstmals, dass Krätze – eine Erkrankung, die für Kinder und Familien enormes Leid verursacht – deutlich reduziert werden kann, wenn wirksame Behandlung in grossem Massstab bereitgestellt wird“, sagt Lake.

Wie die landesweite Krätze-Behandlung funktionierte

Bei der Mass Drug Administration (Massenmedikamentenvergabe) wird derselbe Wirkstoff allen Menschen in einer Bevölkerung angeboten – unabhängig davon, ob sie krank wirken oder nicht.

Die WHO empfiehlt dieses Vorgehen bei Krätze überall dort, wo mehr als 10% einer Gemeinschaft befallen sind. Passend zu dieser Studie veröffentlichte die Organisation zudem einen Leitfaden zur Durchführung solcher Programme.

Der Gedanke dahinter ist naheliegend: Behandelt man nur diejenigen, die eine Klinik aufsuchen, bleibt die Milbe in Haushalten und Dörfern im Umlauf – und behandelte Personen stecken sich innerhalb weniger Wochen erneut an.

Jede Runde umfasste zwei Dosen oral einzunehmendes Ivermectin, nach Körpergewicht dosiert und im Abstand von 7 bis 14 Tagen eingenommen. Verteilerinnen und Verteiler aus den jeweiligen Gemeinden gingen dafür von Tür zu Tür.

Einige Personengruppen dürfen das Medikament nicht einnehmen. Kindern unter 90 Zentimetern Körpergrösse, Schwangeren oder Personen, die Neugeborene stillten, sowie Menschen, die Warfarin einnahmen, wurde stattdessen Permethrin-Creme angeboten.

Auf den Salomonen lief die erste Runde von Juli 2022 bis März 2023, die zweite von Februar bis Dezember 2024. Fidschi führte seine einzige Runde zwischen Oktober 2022 und Juni 2023 durch.

Zwei Runden senkten Krätze auf den Salomonen

Die Auswertung stützte sich nicht auf Klinikdaten. Stattdessen befragten und untersuchten Teams zu drei Zeitpunkten jeweils mehr als 9.000 Personen, ausgewählt aus 90 zufällig bestimmten Dörfern sowie städtischen Blöcken.

Pflegefachpersonen kontrollierten Hände, Unterarme, Füsse und Unterschenkel auf die kleinen, gruppierten Hautveränderungen, die einen Befall kennzeichnen. Eine Mikroskopie kam nicht zum Einsatz.

Zum Ausgangszeitpunkt hatten 23.2% der Bevölkerung Krätze. Nach einer Behandlungsrunde sank der Wert nur leicht auf 19.9%. Erst die zweite Runde drückte ihn auf 3.9% – eine relative Reduktion um 83%.

Warum der Unterschied so gross ausfiel, erklären die Autorinnen und Autoren mit der erreichten Abdeckung. In der ersten Runde erhielten 49% der Bevölkerung die erste Dosis. In der zweiten Runde waren es 68%.

Am stärksten gingen die schweren Verläufe zurück. Zu Beginn waren zwei Drittel der Befälle moderat bis schwer; diese Gruppe schrumpfte von 15.3% der Bevölkerung auf 3%.

Eine Runde reduzierte Krätze in Fidschi

Das Ergebnis in Fidschi fällt weniger spektakulär aus – und ist gerade deshalb aufschlussreich. Nach einer Runde, die 26% der Menschen mit einer ersten Dosis erreichte, sank Krätze von 6.2% auf 3.4%, was einer relativen Reduktion von 44% entspricht.

Der Startwert lag deutlich niedriger als erwartet. Frühere Erhebungen in Fidschi hatten die Prävalenz zwischen 14.2% und 23.6% verortet.

Als Erklärung nennen die Autorinnen und Autoren COVID-19: Ausgangsbeschränkungen und Reisebegrenzungen von März 2020 bis März 2022 hätten den für die Milbe entscheidenden Hautkontakt reduziert.

Weil die nationale Prävalenz bereits unter der 10%-Schwelle lag und nach der ersten Runde weiter sank, entschied sich das Gesundheitsministerium in Fidschi gegen eine zweite Runde.

Zudem war die Belastung nicht gleich verteilt. Unter iTaukei-Fidschianerinnen und -Fidschianern lag die Prävalenz bei 9.3% und fiel auf 5% – zu beiden Messzeitpunkten höher als im übrigen Teil der Bevölkerung.

Warum auch Impetigo-Fälle zurückgingen

Krätze endet selten tödlich. Kritisch wird es, weil sie die Haut schädigt – und dort beginnt das Risiko. Weltweit verursacht die Milbe schätzungsweise 622 Millionen Fälle pro Jahr.

Durch Kratzen entstehen kleine Wunden, durch die Bakterien eindringen, vor allem Streptococcus pyogenes und Staphylococcus aureus. Daraus entwickelt sich Impetigo, eine verkrustende Hautinfektion, die sich unter Kindern leicht ausbreitet.

Wiederholte Streptokokkeninfektionen können Immunreaktionen auslösen, die Nieren und Herz schädigen. Rheumatische Herzerkrankungen sind die lange Folge eines Juckreizes, den niemand behandelt hat.

Diese Kette ist ein Grund, warum die WHO Krätze 2017 als vernachlässigte Tropenkrankheit einstufte – und weshalb nachlassende Wirksamkeit von Antibiotika die Bedeutung jeder Hautinfektion zusätzlich erhöht.

In beiden Ländern ging Impetigo parallel zur Krätze zurück. Auf den Salomonen fiel der Wert von 9.2% auf 1.6%, in Fidschi von 4.3% auf 1.2%.

Ein Teil des Effekts erklärt sich durch weniger offene Hautstellen. Ausserdem vermuten die Autorinnen und Autoren, dass bei weniger Krätze in einer Gemeinschaft auch insgesamt weniger Streptokokken und Staphylokokken zirkulieren.

Kinder schliefen und lernten besser

Hannah Andrews, Program Officer beim World Scabies Program am MCRI, beantwortete im Namen des Teams, das beide Kampagnen durchführte, Fragen von Earth.com.

Auf die Frage, was sich für ein Kind in einem Dorf ändert, wenn Krätze so stark zurückgeht, verwies sie auf Feldforschung ihrer Kollegin Elke Mitchell in Fidschi.

„Kinder könnten weniger dem Unterricht fernbleiben, weniger soziale Isolation erleben und besser schlafen, wenn es in der Gemeinschaft weniger Krätze gibt“, sagte Andrews gegenüber Earth.com.

Diese qualitativen Befunde machen sichtbar, was eine Prävalenztabelle allein nicht zeigt: Ein Juckreiz, der Kinder wach hält und dem Unterricht fernbleiben lässt, ist der tägliche Preis hinter der Zahl 23.2%.

Auch bei den Folgeinfektionen formuliert Andrews es ähnlich: „Die Auswirkungen von Krätze gehen über Krätze hinaus“, sagt sie – und genau deshalb sei der Impetigo-Rückgang ebenso wichtig.

Kleinkinder bleiben am stärksten betroffen

Hinter den Durchschnittswerten verbirgt sich die entscheidende Gruppe: Kinder unter fünf Jahren tragen in beiden Ländern die grösste Krankheitslast – und das gilt weiterhin.

Auf den Salomonen sank die Prävalenz bei den Unter-Fünfjährigen von 32.9% auf 11.5%. In Fidschi ging sie von 17.2% auf 11.7% zurück.

Beide Werte liegen über der 10%-Grenze, ab der die WHO eine Massenbehandlung empfiehlt. Die Kampagnen waren bei Erwachsenen deutlich wirksamer als bei Kleinkindern.

Andrews benennt den zentralen Grund: Ivermectin ist für Kinder unter 15 Kilogramm Körpergewicht nicht zugelassen, sodass die Jüngsten das Kernmedikament der Kampagne nicht erhalten können.

„Der beste Weg, Kinder unter 5 zu erreichen, ist, eine Ivermectin-Therapie für kleine Kinder zu entwickeln“, sagt Andrews. Sie verweist auf Studien von Amanda Gwee und Kolleginnen und Kollegen, die genau das derzeit testen.

Urbane Umsetzung verbesserte die Behandlungsabdeckung

In ländlichen Dörfern war die Verteilung vergleichsweise unkompliziert. Bestehende Dorfstrukturen machten es möglich, bei einem einzigen Besuch nahezu alle zu erreichen.

In den Städten Fidschis zeigte sich das Gegenteil: In der dicht besiedelten Central Division blieb die Abdeckung niedrig, und entsprechend gering war dort auch der Rückgang der Erkrankung.

Die Salomonen zogen daraus Konsequenzen. In der zweiten Runde verteilten Teams in der Hauptstadt Honiara die Dosen an Arbeitsplätzen, in Schulen und bei Gemeinschaftsveranstaltungen, statt ausschliesslich an Haustüren zu warten.

So erreichte die Abdeckung in Honiara 84% – und die Krätze-Zahlen gingen dort deutlich zurück. Zusätzlich musste die Kommunikation für städtische Zielgruppen neu aufgesetzt werden; das Team setzte stärker auf Radio und Fernsehen.

Andrews zufolge ist diese Umstellung der Auslieferungsstrategie die klarste operative Lehre aus beiden Kampagnen: Städte zu erreichen erfordere mehrere parallel laufende Ansätze statt eines einzigen.

Beide Länder gehören zu den kleinen Inselstaaten, in denen verstreute Bevölkerungen jede nationale Gesundheitskampagne kostspielig machen.

Einschränkungen der Studie bleiben bestehen

Es handelte sich nicht um eine randomisierte Studie. Eine unbehandelte Vergleichsgruppe fehlte, sodass sich die Rückgänge nicht mit der Sicherheit eines Experiments dem Medikament zuschreiben lassen.

Untersucht wurde zudem von geschulten Pflegefachpersonen statt von Dermatologinnen und Dermatologen, und zwar anhand vereinfachter Kriterien, die bei niedriger Prävalenz noch nicht validiert sind.

In Fidschi stammte der Ausgangswert aus zwei unterschiedlichen Zeiträumen, was den Vergleich schwächt. Die Nachbeobachtung dauerte nur 12 Monate, daher ist unklar, wie lange die Verbesserungen anhalten.

Die Aussage der Autorinnen und Autoren ist entsprechend vorsichtiger – und dennoch bedeutsam: In beiden Ländern und über alle Altersgruppen hinweg zeigten sich Rückgänge, begleitet von einem gleichlaufenden Impetigo-Rückgang, ohne eine naheliegende alternative Erklärung.

„Unsere Forschung liefert entscheidende Evidenz, um nationale und internationale Politik zu informieren, und unterstützt die breitere Integration der Krätze-Kontrolle in Programme der öffentlichen Gesundheit und zu vernachlässigten Tropenkrankheiten“, sagt Steer.

Bildnachweis: World Scabies Program, Murdoch Children’s Research Institute